广东省人民医院 QFR+IVUS 精准诊疗分享—指导 STEMI 合并 AKI 个体化策略

广东省人民医院心血管内科刘勇教授团队协同重症监护室CCU专业团队，为一名急性ST段抬高型心肌梗死(下壁、后壁)合并多支病变 、急性左心衰竭、肾功能不全的患者在博动QFR精准评估，IVUS和IABP支持下，完成一例危重STEMI的PCI术。

该患者病情危重，并发急性肾损伤、肠系膜上动脉血栓及严重肺部感染，如何处理非罪犯病变、减少患者造影剂使用，是待患者生命征平稳后行介入治疗的一大难题。通过QFR精准识别缺血血管，联合IVUS，为该患者制定个体化策略，成功进行介入治疗后患者病情平稳出院。

该患者为70岁老年男性，于入院30小时前无明显诱因出现持续胸痛，外院心电图急性下壁心肌梗死。急诊行冠脉造影检查，术中诊断冠心病三支血管病变，右冠远段急性闭塞，外院予冠脉内溶栓及血栓抽吸治疗后，患者仍反复胸痛、气促，转运到广东省人民医院进一步治疗。

心电图：窦性心律；一度房室阻滞；急性下后壁心肌梗死

心脏彩超：LVEF：49%；左室舒张功能E/E’20；中度二尖瓣反流

血脂八项：LDL-C基线为3.44mmol/L

第一次手术造影：

LAD 近段长病变并狭窄70-75%，D2开口狭窄60%，前向血流TIMI3级；LCX 近段粥样硬化，近中段狭窄60-70%，前向血流TIMI3级; RCA 近段狭窄50%，中段多发狭窄60-75%，远段后三叉前狭窄80-85%，前向血流TIMI3级; 考虑患者生命征不稳定，予强化抗心衰及植入IABP器械辅助治疗，待稳定后行择期介入治疗。

第二次手术造影：

三支血管病变程度基本同前，血流TIMI分级均为3级；患者三支病变，并且狭窄程度均较严重，结合心电图及外院诊疗经过，心梗罪犯血管为RCA，为此次主要处理血管，那非罪犯血管是否需要处理？考虑患者肌酐持续升高，肾功能恶化，血管介入抉择尤为关键！QFR作为冠脉介入全流程精准诊疗工具，携手IVUS为此患者量体裁衣，制定个体化方案。通过QFR分析，LAD-QFR0.79，LCX-QFR0.93，LAD功能学阳性，处于临界（0.75-0.80），综合考虑患者肾功能及基础条件，LAD和LCX均可推迟介入治疗，大大减少此次造影剂使用。随后通过IVUS指导RCA介入治疗，沿d-mRCA串联 植入2枚支架，再次减少造影剂使用。术后患者症状明显缓解。

LAD-QFR 0.79

LCX-QFR 0.91

右冠术后

患者于入院前30小时前开始无明显诱因下出现持续胸闷痛，于外院诊断冠心病三支血管病变，右冠远段急性闭塞，因血栓负荷严重，予冠脉内溶栓及血栓抽吸治疗后，患者仍反复胸痛，合并急性左心衰发作。

为进一步诊治转运到我院进一步治疗。入院后在IABP器械支持和QFR、IVUS指导下，成功开通RCA罪犯血管，推迟非罪犯血管开通。

患者基础情况欠佳，术后并发急性肾损伤、肠系膜上动脉血栓、严重肺部感染，在抗栓、控制心衰基础上，予术前术后基于心功能水化、抗感染、抗凝、维持电解质平衡等处理下，患者病情平稳，顺利出院。

患者为急性STEMI老年男性，典型胸痛症状30小时来诊，考虑为过窗STEMI。外院行右冠脉内溶栓及抽吸，仍胸闷、心衰加重，急诊冠脉造影提示右冠脉血流TIMI3级，IABP植入改善心衰支持治疗。

患者老年男性，心力衰竭，肾功能不全，IABP植入，属于择期行罪犯血管PCI后急性肾损伤（AKI）高风险人群，所以PCI围手术期水化预防AKI。

通过QFR对非罪犯血管进行功能学评价无需非罪犯血管PCI，大大减少了造影剂使用；采用IVUS技术指导罪犯病变治疗，进一步减少造影剂剂量。

PCI术后仍出现急性肾损伤，但术后肾功能得到恢复，遵循PCI临床指南和研究证据急诊PCI围术期水化治疗是目前造影剂相关肾损伤防治一线防治措施，但要根据心功能和容量负荷状态调整水化量，最后实现心肾脏共保护。

该病例充分冠脉介入手术精准化、整体观——患者为造影剂相关急性肾损伤高危人群，应注意PCI术中造影剂使用情况。该病例应用IVUS评估病变和支架植入实现精准PCI和造影剂剂量减少，以及对非罪犯血管行QFR功能学评估，均在0.78以上。

在今年欧洲心脏大会（ESC 2023）主会场发布了the FIRE大型RCT新结果，其研究成果表明QFR或FFR等生理学指导MI伴MVD患者的功能性完全血运重建（同步发表NEJM），其远期事件明显减少，患者获益显著。

结合患者PCI后AKI高风险特点，未在非罪犯血管植入支架，进而降低AKI风险，实现精准PCI理念。

在心内科手术团队以及心脏危重症监护室团队通力合作下，及时使用IABP器械支持改善冠脉灌注及心功能，为行择期行冠脉血运重建创建机会。围术期患者存在多器官功能障碍，心力衰竭、慢性肾功能不全并急性肾损伤、肺部感染、肠系膜动脉血栓栓塞等，在多学科联合、个体化、整体观的理念下，予器官支持、基于心功能水化、呼吸道管理、加强营养支持等手段

在ESC 2023研究PACMAN-AMI（发表JAMA）AMI患者联用PCSK9抑制剂逆转斑块，改善非罪犯血管直径狭窄率和血流动力学的证据。

该患者LDL-C基线为3.44mmol/L，在使用他汀治疗基础上早期启动PCSK9抑制剂，实施围手术期的心血管保护，合并症防治和多器官支持是该重症患者救治成功的关键。

此病例只是广东省人民医院心血管内科刘勇教授团队协同重症监护室CCU专业团队救治患者的日常缩影，体现了刘勇教授团队以及CCU团队强大的专业和协同能力，反映了刘勇教授团队对心肾一体化治疗的国际前沿认知，显示了刘勇教授团队对精准诊疗工具的熟练把控，通过QFR+IVUS为患者制定个体化方案。通过此案例也不难看出，博动QFR常伴医生日间，重症尤显精准！